Áreas de atuação
Negativa de cirurgia ou procedimento
O procedimento foi prescrito, tem respaldo técnico e mesmo assim a operadora recusou a autorização.
O plano negou a cirurgia que o seu médico indicou
A indicação vem do médico que acompanha o caso, com relatório e exames anexados, mas a operadora responde com uma negativa genérica — “procedimento não coberto”, “fora do rol” ou “ausência de previsão contratual”.
A cirurgia é eletiva e o pedido de autorização fica parado, sem prazo claro de resposta. Enquanto isso, a condição de saúde segue sem tratamento.
A negativa vem por telefone, sem documento escrito, o que dificulta saber exatamente qual foi o motivo alegado.
O que a lei garante
A Lei nº 9.656/1998 (art. 12) define as coberturas obrigatórias dos planos de saúde, e a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS é exemplificativo — a cobertura não se esgota nele quando há indicação médica fundamentada.
A recusa precisa ser formalizada por escrito, com a fundamentação e o dispositivo contratual ou normativo em que se baseia, para que possa ser analisada.
O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990, art. 51) considera abusiva a cláusula que coloque o consumidor em desvantagem exagerada, e o STJ firmou que as relações com operadoras de plano de saúde são regidas pelo CDC (Súmula 469).
Análise preliminar com a advogada · Sigilo garantido pelo Código de Ética da OAB
Próximo passo
Me conte o que o plano de saúde respondeu
A primeira conversa serve para entender o seu caso e dizer, com honestidade, se existe algo a ser feito. Se não existir, eu digo na hora.
Atendimento individual e reservado com a advogada · Sigilo garantido pelo Código de Ética da OAB